Wegsukkelen tijdens de digitale intervisiebijeenkomst ‘Samen Beslissen in de praktijk’ is er niet bij: deelnemers worden actief betrokken. Al aan het begin moeten aanwezigen via hun mobiel verschillende vragen beantwoorden, onder andere over hun functie en bij welke instelling ze werken. Zo leren we dat we met een gemêleerd gezelschap te maken hebben, bestaande uit onder andere projectleiders, verpleegkundigen, adviseurs en projectmanagers. Ze zijn verspreid over Nederland en zelfs daarbuiten, in Duitsland en België.

Leren van elkaar

Met een opfrisser wordt de kennis getest: ‘Wat waren de 3 goede vragen ook alweer?’ Gezamenlijk weten de deelnemers de vragen te benoemen en dat geeft mooi het karakter van de bijeenkomst weer: leren van elkaar.
Mocht je nu je hersens pijnigen omdat je maar niet op die ene goede vraag komt, hier gaat het om:

1. Wat zijn mijn mogelijkheden?
2. Wat zijn de voor- en nadelen van die mogelijkheden?
3. Wat betekent dat in mijn situatie?

Als laatste mogen de deelnemers antwoorden wat ze uit deze sessie hopen te halen. Daaruit vormt zich een woordwolk waarin ‘Inspiratie’ het grootste woord is. Andere woorden zijn:

• handvatten;
• kennis delen;
• voorbeelden;
• informatie, en;
• ervaringen.

Een praktijkvoorbeeld van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) vormt de rode draad voor deze bijeenkomst. Het gaat over de besluitvorming met oudere oncologie-patiënten die bij het UMCG op de polikliniek voor chirurgie komen.

Tasje met medicijnen

Barbara van Leeuwen is hoogleraar en oncologisch chirurg in het UMCG. Zij legt eerst een paar stellingen voor waar de deelnemers op mogen broeden, ze worden aan het eind van de bijeenkomst besproken. Dan begint ze te vertellen: “De mensen in onze spreekkamer zijn vaak 70-plussers, met een tasje met medicijnen en een rollator. Juist bij deze groep spelen de 3 goede vragen een grote rol bijvoorbeeld: ga ik nog lang genoeg leven om voordeel te hebben van mijn behandeling? Dat is ingewikkeld, ook voor dokters en verpleegkundigen. 20 jaar geleden zeiden we bij een 65-jarige patiënt: ‘Hier houdt het op’. Dat is allang niet meer zo. Nu worstelen we met de vraag: wanneer doen we te veel en wanneer te weinig?”

Multidisciplinair overleg

“In het multidisciplinair overleg (MDO) kwam zelden naar voren wat de situatie van een patiënt is. Dat kon ook niet, gemiddeld heb je zo’n 3 minuten tijd om een patiënt te bespreken. Wat hij vindt of wil, welke doelen of wensen hij heeft, werd allemaal niet besproken. ‘Dat kan vast beter,’ dachten we, ‘maar hoe?’”
Floor van Nuenen, projectleider voor Citrienfondsprogramma ‘Naar regionale oncologienetwerken’ komt met een oplossing: “Om tot een weloverwogen behandelbesluit te komen, moet je praten over de voor- en nadelen van een behandeling. Maar ook moet je de kennis van de patiënt meenemen; wat weet hij al? En: wat wil hij: wat is belangrijk in zijn leven, welke hobby’s heeft hij, wat zou het doel van de behandeling moeten zijn? Als laatste kijk je naar zijn gezondheidssituatie. Dit alles moet deel uitmaken van de besluitvorming.”

Laagdrempelig aanspreekpunt

Hanneke van der Wal is onderzoeker en verpleegkundige bij de chirurgie in het UMCG: “De rol van de verpleegkundige binnen MDO’s was altijd erg klein, soms zelfs alleen die van notulist. Terwijl ze wel degelijk kunnen bijdragen met hun vakinhoudelijke kennis.”
In het praktijkvoorbeeld heeft de verpleegkundige juist een prominente plek. Van der Wal noemt een aantal redenen: “De relatie tussen patiënt en verpleegkundige is anders dan die tussen patiënt en arts. Verpleegkundigen zijn vaak een laagdrempelig aanspreekpunt en weten daardoor ook veel beter waar patiënten bang voor zijn, wat ze allemaal nog wel of niet kunnen en wat ze belangrijk vinden.”

Meer ruimte en tijd

In het UMCG krijgen verpleegkundigen meer ruimte en tijd om met patiënten te praten. Van der Wal: “Dat begint al op de polikliniek, daar is de verpleegkundige bij aanwezig. Zij ziet dan de eerste reactie van de patiënt en zijn familie. Vervolgens gaat ze met hen in gesprek over wat voor hen belangrijk is. Een paar dagen later bespreekt zij dat in het MDO. Wanneer de patiënt dan weer terug is op de poli om te horen wat het MDO-advies is, is de verpleegkundige ook weer aanwezig.”

Uiteindelijk worden behandeldoelen vastgesteld. “Heel vaak wordt gedacht dat patiënten voor levensverlenging kiezen”, vertelt Van der Wal. “Maar als wij met onze patiënten in gesprek gaan, blijkt vooral bij ouderen dat ze het vaak veel belangrijker vinden om zelfstandig te blijven of dat ze hun hobby’s kunnen blijven doen.” Dit resulteerde erin dat 27% van deze patiënten kiest voor een andere, vaak minder uitgebreide behandeling.

Tevreden patiënt

Van Leeuwen vertelt dat de overlevingscijfers van de patiënten die kiezen voor een aangepaste behandeling niet slechter zijn dan die van patiënten die kiezen voor een uitgebreide behandeling. “Dat geeft wel te denken: moeten we de impact en schade van uitgebreide behandelingen bij de kwetsbaren wel willen? Moeten we niet minder gaan doen en ons op de mens gaan richten in plaats van op de ziekte? Want die mens blijft net zo lang leven als bij een uitgebreide behandeling. Dat stemt wel een beetje nederig.”

Verpleegkundige Van der Wal heeft daarnaast te maken met meer tevreden patiënten: “Ze hebben het gevoel dat er echt de tijd voor ze wordt genomen, dat ze worden gezien als mens en niet als ziekte en dat wat voor hen belangrijk is, er ook echt toe doet.”

Meer, minder, starten, stoppen of doorgaan

Dan is het tijd voor de deelnemers om in groepjes in break-out-rooms hardop na te denken over samen beslissen. Daarvoor mogen ze digitaal ‘geeltjes’ plakken op een taartdiagram bestaande uit punten met Minder, Meer, Starten, Stoppen en Doorgaan. Wie bijvoorbeeld verpleegkundigen meer wil betrekken bij de onderwerpen van samen beslissen, zet dat op een geeltje en plakt dat op het taartpunt ‘Meer’.

Na de break-out-sessies komen de deelnemers weer bij elkaar om hun antwoorden te delen. Daar komt onder andere uit:

• Meer kijken naar wat de patiënt wil;
• Starten per afdeling en niet meteen ziekenhuisbreed;
• Meer het Goede Gesprek voeren met de patiënt, en;
• Meer regie bij de patiënt.

Rare gedachtekronkel

De 2 stellingen die het UMCG aan het begin voorlegde, worden herhaald, er kan nog gestemd worden. Over de eerste stelling - ‘De verpleegkundige zou een grotere rol moeten spelen bij de behandel-besluitvorming’ - zijn de stemmers eensgezind: iedereen is het ermee eens. De tweede stelling: ‘Voor een goed gesprek is er in het bestaande zorgstelsel geen tijd’, zorgt echter voor grote verdeeldheid: de ene helft kiest voor ‘eens’; de andere voor ‘oneens’. Voor- en tegenstanders komen aan het woord en lichten hun keuze toe, waaronder Van der Wal: “Tijd nemen voor een goed gesprek is een investering, maar alle informatie die je ermee ophaalt, geeft weer tijdswinst op de verpleegafdeling. Dus het verschuift.”
Van Leeuwen maakt zich zorgen: “In mijn specialisme is het blijkbaar oké dat je 10 uur gaat opereren zonder dat je een half uur hebt besteed aan een gesprek. Dat is een heel rare gedachtekronkel die je niet kan verkopen aan de patiënt. We investeren enorm veel tijd in diagnostiek voordat we aan een behandeling beginnen, daar is het gesprek een klein stukje van. Maar dat wordt ervaren als iets wat er niet in past.”

Primaire doel

“Hetzelfde geldt voor gesprekken tussen collega’s onderling”, gaat Van Leeuwen verder. “Dan gaat het ineens over minuten en raakt iedereen in paniek als het bespreken van een patiënt 6 minuten duurt. Ooit hebben we besloten dat we 23 patiënten in een uur moeten bespreken. Waarom? Het lijkt wel of we in een soort waan zijn beland dat we daar geen tijd meer voor kunnen maken. Dat geeft denk ik wel aan hoe ver de gezondheidszorg is afgedwaald van haar primaire doel: voor iemand zorgen. En niet een takenlijstje afvinken.”
Van der Wal illustreert: “Het is heel normaal om een CT-scan met elkaar te bespreken, maar het zou ook net zo normaal moeten zijn om de wensen en behoeften van de patiënt te bespreken met elkaar. Het vergt andere vaardigheden om met elkaar een ander gesprek te voeren.”

Mooi meegenomen

Dan volgt de laatste vraag die de deelnemers met hun mobiele telefoon kunnen beantwoorden: ‘Dit neem ik mee van deze sessie’. De antwoorden stemmen hoopvol en tot nadenken:

• De verpleegkundige meer blijven betrekken.
• Patiënt en naaste(n) centraal.
• Samen beslissen is veel meer dan een tool.
• Veel ideeën over hoe er echt mee aan de slag te gaan.
• Met elkaar in gesprek gaan.
• Kijken naar de bedoeling van de zorg en niet alleen denken binnen de soms beperkende kaders die de zorg nu biedt. Het gaat om de best passende zorg. Niet richtlijnen/protocollen zijn leidend.
• Enthousiasme van patiënten.